老年2型糖尿病的综合评估策略和管理的“四早”原则，你都清楚么？

《中国老年2型糖尿病防治措施专家共识(2018年版) 》的主要目的为促进糖尿病规范化诊疗措施的实施，进一步提高老年糖尿病总体管理水平，关于老年2型糖尿病的综合评估策略和管理的“四早”原则，看看共识怎么说？

综合评估策略

制定老年糖尿病个性化治疗方案的基础是对患者情况的综合评估，以提高对患者的了解度。可从以下5个方面进行。

1了解患者的血糖控制水平：

包括总体水平（HbA1c、糖化白蛋白是最好的指标）、实际血糖波动情况（幅度大小和影响因素）、血糖变化的特点（空腹抑或餐后血糖升高为主，短期还是长期高血糖）；影响血糖控制的因素，包括饮食和运动情况、现有降糖药治疗方案（剂量、方法）和低血糖发生的风险等。要求和督促患者自测血糖，获知患者血糖变化的特点，为调整降糖治疗打好基础。

2了解患者自身糖调节能力：

对就诊的老年糖尿病患者，有条件时可与血糖检测同步测定患者的血浆胰岛素和／或C肽浓度，结合病程、血糖变化情况了解患者胰岛B细胞分泌水平和胰岛素抵抗程度，有助于选择合适的降糖药。

3评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸血症（痛风）和肥胖：

凡是老年人均应定期进行身高、体重（计算BMI）、腰围、血压测定，鼓励患者学会自己测量脉率，不仅是桡动脉也会触摸足背动脉搏动。每年到医疗单位测定空腹血糖、血尿常规、血脂四项、血尿酸，同时测定血液中肝酶和肾功能[计算估算的肾小球滤过率（eGFR）]指标，有条件者可测定血清蛋白质、电解质、同型半胱氨酸水平，有助于评定患者的营养状况、心血管疾病风险，以便为患者确定饮食食谱，制定综合治疗方案。

4评估并发症和脏器功能：

通过眼底检查、足部10 g尼龙丝检测、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈动脉B超、心电图和128 Hz音叉检查等进行糖尿病并发症的早期筛查，了解是否存在糖尿病并发症及损伤程度。根据既往病史、体征、相关检查了解主要脏器功能是否存在异常或潜在的功能不全，包括心、脑、肺、肾、胃肠道（应用阿司匹林有无出血风险）和泌尿系功能。有否其他伴存影响寿命的恶性肿瘤、严重疾病，营养状况如何（可借助微型营养评估表），有无肌少症[可借助简易五项评分问卷（SARC-F）]，评估预期寿命。鼓励老年患者主动接受口腔（牙龈和牙齿）检查，及时防治牙龈病变和龋病。

5评估患者的自我管理水平：

从智能（文化水平、理解能力和智力测评）和体能（肢体运动的灵活度和耐力，可通过握力器和3 m折返走评估）方面判断患者的体能、跌倒和骨折风险；通过认知功能『借助简易智能精神状态量表（MMSE量表）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA量表）]、精神状态（老年抑郁量表）、视力和听力损害程度、日常生活能力（ADL表）的评估判断患者的个人行动能力；从糖尿病知识获取程度和自我健康需求判断患者的自我约束力；从患者实际医疗需求和医疗经费是否充足了解患者治病的财力（个人、家人和社会支持的总和）资源和社会支持力度。

糖尿病专科医师或专科护士，应该充分了解上述5个方面的内容，对患者进行全面的评估，也可根据实际条件进行项目选择。第1、2条是合理选用降糖药的基础，规避乱（滥）用药；第3、4条是综合治疗、全面控制心血管风险、保护脏器功能的基础；第5条有助于评估患者的自我管理能力；综合考虑为患者制定量身打造的治疗方案。基层医疗单位可根据实际条件进行评估，尽可能做到对患者有全面了解，方能有助于实施个性化的治疗和管理。

“四早”原则

1

早预防

观念的转变很重要。糖尿病及高血压、血脂紊乱、高尿酸血症和向心性肥胖（即四高+肥胖）是具有遗传背景、受环境因素影响、多项组合高发、在“小康”社会严重影响国民健康的慢性代谢性疾病，躲避是毫无意义的自我耗损，预防则需遵从“治未病”理念。积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教，提倡健康生活方式，适度运动。特别是糖尿病的高危人群（有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高甘油三酯血症患者、高胰岛素血症患者）应列为重点防治对象，做好糖尿病的一级预防（防发病）。

2

早诊断

2型糖尿病的发生有较长的前期过程，包括高胰岛素-正常血糖的代偿期、血糖轻度异常的糖尿病前期（以空腹血糖升高为主的空腹血糖受损和以糖负荷后2 h血糖升高为主的糖耐量减低，也可两者并存），直到糖尿病的早期阶段（血糖轻中度升高）。在不能改变遗传背景的情况下，鼓励高危患者定期体检和进行糖尿病筛查，以便早发现潜在的糖尿病威胁，早开始保护自身β细胞功能。联合空腹血糖（FPG）、随机或餐后/糖负荷后2 h血糖（2hPG）和HbA1c（检测方法需经国家HBA1c标准化检测认定），或采用口服葡萄糖（75 g）耐量试验（OGTT）进行糖尿病筛查，有助于减少漏诊率。在确定糖尿病诊断时，要关注糖尿病前期人群；切勿放松处于尚未达到糖尿病诊断标准但可归属于糖代谢异常人群的前期管理。

3

早治疗

包括早开始治疗性生活方式干预（TLC）、及时启动降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。一旦检查发现FPG>5.6 mmol/L、2hPG或随机血糖>7.8 mmol/L或HbAlc>6.0％，是开始通过TLC防治糖尿病的警示点。如经过TLC（约3个月），HbA1cda＞6.0％可考虑开始非胰岛素促泌剂类口服降糖药物干预。

联合2～3种以上口服降糖药治疗后HbAlc仍>7.0％，可以起始胰岛素治疗，推荐首选基础胰岛素治疗。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并加强有减轻体重作用的降糖药应用。控制血糖的同时也要尽早管理伴存的高血压、高脂血症和高尿酸血症。

4

早达标

老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者单纯控制血糖可能得不到心血管获益，而综合控制多重心血管危险因素早达标方可早获益。

以上内容摘自：中国老年医学学会老年内分泌代谢分会, 国家老年疾病临床医学研究中心（解放军总医院）, 中国老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组. 中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版） [J] . 中华内科杂志,2018,57( 9 ): 626-641.

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